Por Adriana Gomes e Márcia Menezes Amorim
A sentença proferida em recente processo judicial envolvendo uma operadora de plano de saúde reacende o debate sobre os limites contratuais na cobertura de tratamentos domiciliares (home care) e a obrigatoriedade das operadoras diante de indicações médicas fundadas, ainda que fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O caso real diz respeito a uma paciente idosa, portadora de Alzheimer em estágio avançado, cuja fragilidade clínica impunha cuidados contínuos e especializados em ambiente domiciliar. A operadora, por sua vez, limitou a assistência a um modelo próprio (NASC), com visitas pontuais de profissionais, alegando ausência de previsão contratual para a internação domiciliar integral e a inexistência de obrigação legal quanto ao home care 24h.
A sentença, entretanto, seguiu a linha já consolidada nos tribunais superiores, especialmente no Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considera abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando este se revela essencial para a manutenção da saúde ou da vida do beneficiário, conforme jurisprudência (AgInt no REsp 1756556/CE).
Ao julgar procedente a ação, o juízo de origem destacou que a operadora não pode se escudar na literalidade contratual ou na taxatividade do rol da ANS para negar cobertura a procedimentos que visam garantir o direito fundamental à saúde, quando respaldados por prescrição médica idônea. O laudo pericial foi decisivo ao afirmar que a assistência parcial oferecida era incompatível com o quadro clínico da paciente, expondo-a a riscos significativos.
A sentença determinou, de forma definitiva, a cobertura integral do home care 24h, com equipe multidisciplinar completa, insumos, equipamentos e medicamentos necessários. Além disso, reconheceu o direito dos sucessores da paciente (falecida no curso do processo) à indenização por danos morais, no valor de R$ 10 mil, considerando o sofrimento causado pela negativa indevida e a violação da expectativa legítima de tratamento adequado.
Rol da ANS: da taxatividade à superação legislativa
A operadora sustentou que a negativa de cobertura estaria amparada na ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Esse argumento, porém, não se sustenta juridicamente diante da evolução jurisprudencial e legislativa sobre o tema.
O STJ já havia firmado entendimento no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua necessidade por laudo médico idôneo, como no REsp 1886929/SP.
Além disso, em 21 de setembro de 2022, foi sancionada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e acrescentou o §13 ao art. 10, estabelecendo critérios claros para obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.
Segundo a nova redação legal, a cobertura deve ser autorizada pela operadora quando:
a) houver comprovação da eficácia do tratamento com base em evidências científicas e plano terapêutico; ou
b) existirem recomendações da CONITEC ou de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde, reconhecidos e aprovados para seus nacionais.
Essa nova disposição legislativa supera o entendimento anterior do STJ nos embargos de divergência que buscavam dar natureza taxativa ao rol da ANS. Trata-se, portanto, de uma reação legislativa clara à controvérsia jurisprudencial, consolidando o entendimento de que o rol é apenas referência mínima, e não limitação absoluta da cobertura contratual.
Dignidade, boa-fé e os limites da economia contratual
O caso impõe uma reflexão ao setor de saúde suplementar: é preciso avançar na comunicação transparente com os beneficiários e reavaliar diretrizes internas que, sob a justificativa de critérios administrativos, acabam por negar coberturas essenciais e clinicamente justificadas. Não se trata de limitação técnica, mas de contenção de custos, muitas vezes imposta a beneficiários que contribuíram por anos com seus planos de saúde.
A negativa parcial da cobertura resultou em danos morais, reconhecidos judicialmente, diante da exposição da paciente a riscos e do sofrimento emocional dos familiares. O entendimento do STJ sobre o dever de indenizar em hipóteses como essa é pacífico (AgRg no AREsp 225948/SP).
Para as operadoras, o desafio não está apenas em manter o equilíbrio econômico-financeiro, mas sim em rever práticas que priorizam a redução de despesas em detrimento da preservação da vida e da dignidade do beneficiário — fundamento central do sistema de saúde suplementar.
Conclusão
Este caso ilustra os limites da autonomia contratual no setor da saúde suplementar e reafirma o papel do Judiciário na proteção dos direitos fundamentais dos beneficiários. Também demonstra a importância de alinhamento entre as práticas das operadoras e a evolução legislativa, especialmente após a vigência da Lei nº 14.454/2022.
O planejamento atuarial não pode ignorar a centralidade da pessoa humana no sistema de saúde suplementar. A proteção à vida e à dignidade do consumidor não é uma liberalidade contratual: é dever legal e constitucional.
